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Pflegebedürftigkeit, Leistungen bei - BayernPortal

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Pflegebedürftigkeit, Leistungen bei

Description

Die Pflegekassen stellen Leistungen bei Pflegebedürftigkeit zur Verfügung. Pflegebedürftig ist, "wer wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedarf".

Solche gewöhnliche und regelmäßig wiederkehrende Verrichtungen sind:

  1. im Bereich der Körperpflege das Waschen, Duschen, Baden, die Zahnpflege, das Kämmen, Rasieren, die Darm- und Blasenentleerung,
  2. im Bereich Ernährung das mundgerechte Zubereiten oder die Aufnahme der Nahrung,
  3. im Bereich der Mobilität das selbstständige Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen oder das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung,
  4. im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung, das Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung oder das Beheizen.

Die unter Ziffer 1 bis 3 fallenden Verrichtungen werden als Grundpflege bezeichnet.

Die Leistungen sind in ihrer Höhe nach dem jeweiligen Pflegebedarf, der in den Pflegestufen I bis III ausgedrückt wird, gestaffelt:

Für die Häufigkeit des Hilfebedarfs und zeitlichen Mindestpflegeaufwandes sind 3 Pflegestufen vorgesehen:

  • Pflegestufe I: (erheblich pflegebedürftige) Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens 1x täglich der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Zeitlicher Mindestaufwand: 90 Minuten täglich (im Wochendurchschnitt); hierbei müssen auf die Grundpflege mehr als 45 Minuten entfallen.
  • Pflegestufe II: (schwerpflegebedürftige) Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens 3x täglich der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Zeitlicher Mindestaufwand: 3 Stunden täglich (im Wochendurchschnitt); hierbei müssen auf die Grundpflege mindestens 2 Stunden entfallen.
  • Pflegestufe III: (schwerstpflegebedürftige) Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität täglich rund um die Uhr, auch nachts, der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Zeitlicher Mindestaufwand: 5 Stunden täglich (im Wochendurchschnitt); hierbei müssen auf die Grundpflege mindestens 4 Stunden entfallen.

Bei Kindern ist für die Zuordnung der zusätzliche Hilfebedarf gegenüber einem gesunden gleichaltrigen Kind maßgebend.

Bei der Ermittlung des Mindestpflegeaufwands muss der Aufwand für die Grundpflege (d. h. in den Bereichen der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität) gegenüber dem hauswirtschaftlichen Hilfebedarf im Vordergrund stehen. Hinsichtlich des Zeitaufwandes wird auf die Leistungserbringung durch nicht als Pflegekraft ausgebildete Personen, also z.B. Angehörige, abgestellt.

Die Leistungen werden auf Antrag gewährt. Der Antrag ist bei der zuständigen Pflegekasse zu stellen. Diese beauftragt den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung mit der Erstellung eines Gutachtens, ob Pflegebedürftigkeit und welche Pflegestufe vorliegt. Grundsätzlich erfolgt die Begutachtung in der Wohnung des Pflegebedürftigen.

Im ambulanten Bereich werden ab 01.01.2015 folgende Leistungen gewährt:

  • Geldleistung bei Pflege durch Angehörige, Freunde oder Nachbarn, je nach Pflegestufe 244 €, 458 € bzw. 728 € (sogenanntes Pflegegeld). Versicherte mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz (d. h. mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, geistigen oder psychischen Erkrankungen) erhalten in Pflegestufe I und II ein auf 316 € bzw. auf 545 € erhöhtes Pflegegeld.  Versicherte mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz ohne Pflegestufe haben Anspruch auf Pflegegeld in Höhe von 123 €.
  • Sachleistung, Pflege durch professionelle Pflegekräfte, je nach Pflegestufe bis zu 468 €, 1.144 € bzw. 1.612 € je Monat, in besonderen Härtefällen bis zu 1.995 € monatlich. Versicherte mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz erhalten in Pflegestufe I und II eine auf 689 € bzw. 1.298 € erhöhte Sachleistung, die neben Leistungen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung auch für Leistungen der häuslichen Betreuung verwendet werden kann. Versicherte mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz ohne Pflegestufe haben Anspruch auf eine Sachleistung in Höhe von 231 €.
  • Kombinationsleistung zwischen Geld- und Sachleistung.
  • Verhinderungspflege: Bei Verhinderung der häuslichen Pflegeperson übernimmt die Pflegekasse 1x pro Kalenderjahr für höchstens 6 Wochen die Kosten für eine Ersatzpflegekraft bis zu 1.612 €, wenn eine nicht erwerbsmäßige tätige Pflegeperson die Ersatzpflege übernimmt, die mit dem Pflegebedürftigen nicht bis zum zweiten Grad verwandt oder verschwägert ist und nicht mit ihm in häuslicher Gemeinschaft lebt. Bei einer Ersatzpflege durch Pflegepersonen, diemit dem Pflegebedürftigen bis zum zweiten Grad verwandt oder verschwägert sind oder mit ihm in häuslicher Gemeinschaft leben, dürfen die Aufwendungen der Pflegekasse für die Verhinderungspflege grundsätzlich den Betrag des Pflegegeldes der festgestellten Pflegestufe nicht überschreiten. Nur wenn klargelegt wird, dass der Ersatzpflegeperson im Zusammenhang mit der Pflege tatsächlich Kosten entstanden sind oder die Ersatzpflege des Familien- oder Haushaltsangehörigen im konkreten Einzelfall der Erzielung von Erwerbseinkommen dient, ist eine Erhöhung des Pflegegeldbetrages auf bis zu 1.612 € möglich. Die notwendigen Aufwendungen (z.B. Verdienstausfall oder Fahrtkosten) sind der Pflegekasse nachzuweisen. Bei Inanspruchnahme der Verhinderungspflege wird die Hälfte des bisher bezogenen Pflegegeldes fortgewährt. Zusätzlich können bis zu 50 % des Leistungsbetrags für Kurzzeitpflege (bis zu 806 €) für Verhinderungspflege verwendet werden. Der für die Verhinderungspflege in Anspruch genommene Erhöhungsbetrag wird dann auf den Leistungsbetrag der Kurzzeitpflege angerechnet.
  • Soziale Sicherung der häuslichen Pflegeperson: Für nicht erwerbsmäßig tätige häusliche Pflegekräfte (insbesondere Angehörige) übernimmt die Pflegeversicherung die Beitragszahlung zur Rentenversicherung. Die Beitragshöhe ist abhängig von der Stufe der Pflegebedürftigkeit und dem Umfang der Pflegetätigkeit. Voraussetzung ist, dass die Pflegeperson den Pflegebedürftigen mindestens 14 Stunden wöchentlich pflegt, wobei Pflegezeiten für mehrere Pflegebedürftige addiert werden können, wenn mindestens die Pflegestufe I anerkannt ist. Die Pflegeperson kann daneben einer Erwerbstätigkeit bis zu 30 Stunden wöchentlich nachgehen. Auch die Unfallversicherung der Pflegeperson ist sichergestellt.
  • Tages- und Nachtpflege: Darunter versteht man die zeitweise teilstationäre Betreuung im Tagesverlauf in einer Pflegeeinrichtung. Dafür stehen je nach Pflegestufe bis zu 468 €, 1.144 €, 1.612 € monatlich zu; für Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz in den Pflegestufen I und II bis zu 689 € bzw. 1.298€. Leistungen der Tages- und Nachtpflege können neben der ambulanten Pflegesachleistung oder dem Pflegegeld in vollem Umfang in Anspruch genommen werden.  
  • Kurzzeitpflege: Sind Pflegebedürftige nur für eine begrenzte Zeit auf vollstationäre Pflege angewiesen (z. B. wegen Erkrankung pflegender Angehöriger oder übergangsweise im Anschluss an einen Krankenhausaufenthalt), so übernimmt die Pflegeversicherung die Kosten für diese kurzzeitige stationäre Pflege in entsprechenden Pflegeeinrichtungen für bis zu 8 Wochen pro Kalenderjahr im Wert von bis zu 1.612 €. Dies gilt auch für Versicherte mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz ohne Pflegestufe. Bei Inanspruchnahme der Kurzzeitpflege wird die Hälfte des bisher bezogenen Pflegegeldes fortgewährt. Ein im Kalenderjahr bestehender und nicht verbrauchter Leistungsbetrag für Verhinderungspflege kann auch für Kurzzeitpflege eingesetzt werden. Dadurch kann der Leistungsbetrag für die Kurzzeitpflege maximal verdoppelt werden. Der für die Kurzzeitpflege in Anspruch genommene Erhöhungsbetrag wird dann auf den Leistungsbetrag für eine Verhinderungspflege angerechnet. 
  • Technische Hilfen (z. B. Pflegebett, Rollstuhl) werden mit einer Selbstbeteiligung von 10 % der Kosten des Hilfsmittels, höchstens jedoch 25 € je Hilfsmittel, finanziert. Diese Hilfsmittel sollen vorrangig leihweise überlassen werden.
  • Für zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel (z.B. Desinfektionsmittel, Körperpflegemittel) werden bis zu 40 € monatlich übernommen (ohne Selbstbeteiligung).
  • Zuschüsse zur pflegebedingten Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes (z.B. Türverbreiterung) können bis zu 4.000 € je Pflegebedürftigen bzw, bis zu maximal 16.000 €, wenn mehrere Anspruchsberechtigte zusammen wohnen, gewährt werden.
  • Unentgeltliche Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegekräfte.
  • Zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen: Je nach Betreuungsbedarf werden monatlich 104 € (Grundbetrag) bzw. 208 € (erhöhter Betrag) gewährt. Dieser Betrag ist zweckgebunden für qualitätsgesicherte Betreuungs- und Entlastungsleistungen einzusetzen. Anspruchsberechtigt sind Pflegebedürftige mit mindestens Pflegestufe I sowie Personen ohne Pflegestufe mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz (demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, geistigen Behinderungen oder psychischen Erkrankungen).
    Im Rahmen der Betreuungsleistungen dient der Betrag zur Finanzierung von Leistungen der Tages- und Nachtpflege, der Kurzzeitpflege, der zugelassenen Pflegedienste, sofern es sich um besondere Angebote der allgemeinen Anleitung und Betreuung und nicht um Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung handelt, sowie der anerkannten niedrigschwelligen Betreuungsangebote (z. B. Betreuungsgruppen für Pflegebedürftige mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, mit geistigen Behinderungen oder psychischen Erkrankungen, ehrenamtliche Helferkreise, insbesondere auch zur Entlastung der pflegenden Angehörigen in Gruppen oder in Einzelbetreuung, familienentlastende Dienste sowie Dienste, die Leistungen der Familienpflege und Dorfhilfe erbringen).
    Ab dem 01.01.2015 werden Betreuungsleistungen durch Entlastungsleistungen ergänzt.
    Niedrigschwellige Entlastungsleistungen sollen jenseits von Grund- bzw. Behandlungspflege Unterstützung bieten und die pflegenden Angehörigen entlasten. Derartige entlastende Alltagshilfen können z. B. Serviceleistungen im Bereich des Haushalts oder der unmittelbaren häuslichen Umgebung (z. B. Reinigungsarbeiten, Wäschepflege, Blumenpflege), die Übernahme von Fahr- und Begleitdiensten, Einkaufs- und Botengänge, die Beratung und praktische Hilfe bei Anträgen und Korrespondenz (z. B. mit Behörden) oder die organisatorische Unterstützung bei der Bewältigung nur vorübergehend auftretender Alltagsanforderungen (z. B. bei einem Umzug in eine kleinere, altersgerechtere Wohnung) sein.
    Wer seinen Anspruch auf ambulante Pflegesachleistungen nicht voll ausschöpft, kann ab dem 1.1.2015 den nicht ausgeschöpften Betrag - maximal 40 % des Sachleistungsanspruchs - für niedrigschwellige Betreuungs- und Entlastungsangebote verwenden.
  • Zusätzliche Leistungen der Pflegebedürftigen in ambulanten Wohnformen in Höhe von 205 € pro Monat, wenn in der Wohngruppe eine Pflegekraft tätig ist, die organisatorische, verwaltende oder pflegerische Tätigkeiten verrichtet (sogenannte Präsenzkraft).
  • Bis zu 10 Tage Freistellung für die Organisation der bedarfsgerechten Pflege; für diese Zeit besteht Anspruch auf Pflegeunterstützungsgeld als Lohnersatzleistung.
  • Pflegezeit: Insgesamt 6 Monate ganz oder teilweise Freistellung für die Pflege eines nahen Angehörigen in häuslicher Umgebung (Anspruch nur in Betrieben mit mehr als 25 Beschäftigten) siehe auch Pflegende Angehörige, Pflegezeit.
  • Bei Inanspruchnahme der Pflegezeit Zuschuss zur Kranken- und Pflegeversicherung möglich. Pflegende Personen sind während der Pflegezeit nach dem Recht der Arbeitsförderung (Sozialgesetzbuch III) versichert.
  • Anspruch auf individuelle Pflegeberatung gegenüber der Pflegekasse oder dem Versicherungsunternehmen. Pflegekassen müssen innerhalb von zwei Wochen einen Ansprechpartner benennen und einen Beratungstermin anbieten oder einen Beratungsgutschein ausstellen, der es ermöglicht, innerhalb von zwei Wochen die Beratung in einer unabhängigen Beratungsstelle in Anspruch zu nehmen.

Bei vollstationärer Pflege übernimmt die Pflegekasse die Kosten für die pflegebedingten Aufwendungen (Grundpflege), die soziale Betreuung und die medizinische Behandlungspflege, je nach Pflegestufe, in Höhe von 1.064 €, 1.330 € und 1.612 € als Sachleistung, in besonderen Härtefällen ausnahmsweise bis zu 1.995 € monatlich.

Bei vollstationären Behinderteneinrichtungen, in denen die Eingliederung der behinderten Menschen im Vordergrund steht, beteiligt sich die Pflegekasse zur Abgeltung des Pflegeaufwandes mit pauschal 10 % des Heimentgelts, höchstens jedoch mit 266 € monatlich, an den Heimkosten.

§§ 7a, 36-45, 45b, 123 Sozialgesetzbuch XI, Pflegezeitgesetz

Pflegekassen

Legal bases

Remedy

Widerspruch, sozialgerichtliche Klage

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Status: 21.01.2016

Responsible for editing: Bayerisches Staatsministerium für Arbeit und Soziales, Familie und Integration

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